深圳市XX医院关于印发《床旁检验（POCT）管理制度与操作规范（2026版）》的通知
深圳市XX医院文件
深XX医〔2026〕012号
深圳市XX医院关于印发《床旁检验（POCT）管理制度与操作规范（2026版）》的通知
各科室、部门：
为进一步规范我院床旁检验（Point-of-Care Testing, POCT）管理，保障医疗质量与安全，提升临床检测效率，根据《医疗机构临床实验室管理办法》、《广东省三级医院评审标准实施指南（2025年版）》等文件要求，结合我院智慧医院建设规划，质管办牵头对原 POCT 管理制度进行了修订。
现将修订后的《床旁检验（POCT）管理制度与操作规范（2026版）》印发给你们，请遵照执行。自本通知下发之日起，原相关制度同时废止。
特此通知。
（此页无正文）
2026年3月1日
附件：
床旁检验（POCT）管理制度与操作规范（2026版）
第一章 总则
第一条 床旁检验（POCT）是指在采样现场进行的、利用便携式分析仪器及配套试剂快速得到检测结果的一种检测方式。
第二条 本规范适用于全院范围内开展 POCT 检测的临床科室、门急诊及重点部门。
第三条 管理目标：确保检测结果的准确性、及时性，实现检测数据的全流程信息化闭环，消除“账外检测”与“手写报告”。
第二章 组织管理
第四条 医院设立 POCT 管理委员会。由主管院领导任主任，质管办、医教部、护理部、检验科、设备科、信息科负责人组成。
第五条 部门职责划分：
- 检验科： 负责技术指导、质控方案制定、室间质评组织及人员授权考核。
- 临床科室： 负责设备日常维护、室内质控开展（拒绝虚假记录）、结果审核确认。
- 设备科： 负责设备准入审批、唯一识别码（资产标签）备案、定期校准。
- 信息科： 负责 POCT 平台建设，确保结果自动采集入病历及危急值弹窗功能落地。
第三章 人员准入与培训
第六条 实行“持证上岗”。开展 POCT 的人员必须经过检验科统一组织的理论与实操培训，考核合格后获取“POCT 操作授权”。
第七条 培训内容应包括：SOP 标准操作规程、室内质控（IQC）判定规则、失控处理流程及危急值报告路径。
第八条 授权期限为两年，每两年进行一次操作再评价，不合格者取消授权。
第四章 设备与试剂管理
第九条 严禁科室擅自采购或接受外赠 POCT 设备。所有设备必须经设备科备案并录入 POCT 管理系统。
第十条 试剂须冷藏或阴凉保存，每日记录冰箱温湿度。
第十一条 更换试剂批号时，必须进行批间比对实验，验证合格后方可投入临床使用。
第五章 质量控制规范
第十二条 室内质控（IQC）要求：
- 临床科室须根据设备 SOP 要求的频次（每日或每周）开展质控。
- 室内质控数据必须通过 POCT 管理平台自动上传，严禁纸质本手工登记质控数值。
- 质控失控时，系统应自动锁定设备，直至纠正措施（RCA 分析）录入且重新质控合格。
第十三条 室间质评/比对： - 必须参加国家或省级质控中心的室间质评（EQA）。
- 未有 EQA 的项目，每季度须与中心实验室进行至少 5 例样本的比对，偏差超过允许范围须停用整改。
第六章 报告发放与“医护双签”
第十四条 自动化采集： 2026 年内，所有血糖仪、血气分析仪、心肌损伤标志物测定仪必须实现无线/有线联网。
第十五条 报告规范： 报告单须明确标注“POCT”字样。严禁单纯以热敏纸条粘贴替代电子报告。
第十六条 双人审核制度：
- 操作者（护士）完成检测后，确认结果上传。
- 主管医生（或值班医生）须在 15 分钟内通过医生站对 POCT 结果进行电子确认签名。
- 审核后的结果方可作为诊疗依据并归入电子病历。
第七章 危急值闭环管理
第十七条 执行医院统一危急值标准。
第十八条 触发机制： 仪器检测出危急值，系统应即刻在医生站、护士站及移动终端（PDA）同步弹窗报警。
第十九条 处理要求： 临床医生须在 10 分钟内确认并采取措施。系统应自动记录从“结果检出”到“医生确认”再到“病程记载”的时间轴。
第八章 监督与考核
第二十条 质管办每月对各科室 POCT 质量进行线上巡查与实地抽查。
第二十一条 关键考核项： 质控记录真实性、危急值处置及时率、医护双签完成率。
第二十二条 发现质控造假、使用效期外试剂等严重安全隐患，按《医疗质量安全责任追究办法》扣减科室月度绩效及相关人员绩效。
第九章 附则
第二十三条 本制度自 2026 年 3 月 1 日起施行。