关键诊疗行为记录：是“形式主义”还是你的保命符？

深夜十点，新的一年第一天深夜, 质管办。

办公桌对面坐着神经外科的张博士，手里捏着一张质控扣分单，一脸的愤懑和委屈：“主任，这分扣得太冤了！那天晚上我在手术台上站了8个小时，把那个脑出血的病人从鬼门关拉回来。就因为术前讨论记录少写了两行字，没按时点归档，你们就扣我绩效？是写字重要还是救命重要？”

我给张博士倒了杯水，递了根烟（虽然医院禁烟，但这时候需要这根道具平复情绪）。

“老张，先别急着骂娘。”我指了指那张扣分单，“你救了病人的命，你是英雄，这毋庸置疑。但这张单子，可能救的是你的职业生涯。”

今天，我想和大家掏心窝子聊聊这个让无数临床医生恨得牙痒痒，却又在2025版等级评审中占据C位的指标——关键诊疗行为相关记录完整率。

一、 什么是“关键诊疗行为”？

很多兄弟科室觉得我们质管办是“找茬办”，整天盯着病历里的错别字和标点符号。

错！大错特错！

我们盯着的，是关键诊疗行为。在2025版广东省三级医院评审标准里，这个指标被单独拎出来考核 1，权重极高。

它不是让你去写那些流水账一样的病程记录，它指的是那些决定患者生死的关键时刻、关键决策、关键操作。

具体来说，就是十八项医疗质量安全核心制度里反复强调的那些东西 2：

• 术前讨论：这一刀该不该开？怎么开？风险在哪？Plan B是什么？

• 疑难病例讨论：这病怎么这么怪？全科室的脑子凑一起想出了什么招？

• 死亡病例讨论：人为什么没救回来？下次遇到同样的情况，我们能不能做得更好？

• 危急值处理：检验科报了危机值，你看到了吗？你做了什么处理？复查了吗？

• 有创操作记录：穿刺、插管，你是盲穿还是超声引导？顺利吗？

• 抢救记录：生死时速的那几分钟，你用了什么药？推了多少毫升？几点几分推的？

• 大型检查结果\病理结果: 事关诊断及时与正确

• 抗生素使用/化疗药使用/输血: 你的适应征准确吗? 疗效怎么样?

二、 为什么医生这么讨厌写？

我当过临床医生，我太懂了。

临床工作的常态是什么？是无序、高压、碎片化。

急诊科的铃声一响，你的肾上腺素就飙升。你脑子里想的是插管深度、除颤能量、给药剂量。你的手里全是血，你的后背全是汗。

这时候，质管办跳出来说：“哎，医生，你刚才那个抢救记录，必须在抢救结束后6小时内补记完成哦，而且要精确到分钟哦。” 3

你是不是想打人？

我也想打。

**“只重做，不重记”**是临床医生的通病。我们潜意识里觉得：事实胜于雄辩。我把人救活了，这就是事实，病历写得再花哨有什么用？

但兄弟们，时代变了。

三、 记录不是“作业”，是“证据”

在法庭上，在鉴定中心，没有记录，就等于没有发生。

张博士，回到开头那个病例。假设（我是说假设）那个病人术后出现了并发症，家属告了。法官不会看你在手术台上流了多少汗，他只会看病历。

• 术前讨论记录：证明你术前已经预判到了这个风险，并且制定了应对预案。这不是医疗事故，这是并发症。 44

• 知情同意书：证明你把这个风险告知了患方，他们是知情并同意的。 5

• 关键诊疗记录：证明你的每一步操作都符合诊疗规范，符合临床路径 6。

如果你没写，或者写得残缺不全。对不起，在法律层面，你的所有努力都可能归零。你明明是救人的英雄，却可能因为几行字的缺失，变成“主要责任人”。

关键诊疗行为记录，不是给质管办写的“作业”，它是你穿在白大褂里面的“防弹衣”。

四、 怎么破局？“白衣狼”的三点建议

作为质管办主任，我不是来给你们增加负担的，我是来帮你们解决问题的。要提高这个“完整率”，光靠罚款是没用的，得靠管理+技术+人心。

1. 结构化，别写小作文

现在的《病历书写规范》 7 虽然要求细，但没规定非得写成散文。

科主任们，请把你们科室的术前讨论、疑难病例讨论、特殊的病程记录做成结构化模板。

• 诊断依据：勾选。

• 手术指征：勾选。

• 风险评估：勾选。

• 讨论意见：核心两三句。

  把大量的时间从“打字”中解放出来，留给“思考”。质管办支持你们搞模板，只要核心要素齐全，我给满分。

2. IT赋能，别靠脑子记

人的记忆是不可靠的。特别是忙起来的时候。

我们要倒逼信息科（老张，听见没？）。

• 节点控制：手术医嘱开立前，系统自动检测有没有术前讨论，没有？弹窗提醒，甚至不让开医嘱。这叫强制性纠错。

• 危急值闭环：危急值报过来，系统直接弹窗，你必须点“处理意见”，否则关不掉。

• 语音录入：现在AI这么发达，抢救结束，能不能对着手机说几句，系统自动生成抢救记录草稿？

#### 3. 敬畏心，别把制度当儿戏

最后还得说点严肃的。

核心制度是血写的。每一条制度背后，都是无数前辈的血泪教训 8。

不要搞“假讨论”。我都见过，有的科室为了应付检查，术前讨论记录甚至是术后补的，时间都能写错。这就是在裸奔！

科主任要带头，把关键诊疗行为的记录当成一种临床仪式感。这种仪式感，会让你在下刀的那一刻，更从容，更笃定。

五、 写在最后

张博士抽完最后一口烟，把烟头狠狠按在烟灰缸里，拿起那张扣分单：“行，主任，这分我认罚。回去我就带人把那几份病历补好。”

看着他离去的背影，我其实挺心疼的。

医疗质量管理，是一场没有终点的修行。我们质管办，不是挥舞鞭子的监工，而是那个在悬崖边拉起护栏的人。

我们希望，当风暴来临时，每一位全力以赴的医者，都能全身而退。

关键诊疗行为记录，请认真对待。为了病人，更为了你自己。

---

关注【盐医质管办】，听白衣狼讲大实话。

如果这篇文章戳中了你，请点赞、在看、转发给你的同事们。

[点击阅读原文] 下载《2025版等级评审关键诊疗行为记录自查清单》及《科室结构化讨论模板》

---

参考文献：

[1] 1824附件：广东省卫生健康委办公室关于征求《广东省三级医院评审标准（2025年版）实施细则（征求意见稿）》意见的通知.pdf 9
[2] 医疗质量安全核心制度要点释义(第二版)国家卫生健康委员会医政司 组织编写(1).pdf 10
[3] 深盐医〔2024〕98号+《深圳市某人民医院病历书写规范》的通知
[4] 深盐医〔2024〕252号+《深圳市某人民医院临床路径实施方案》的通知